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國家醫(yī)保局印發(fā)《辦法》規(guī)范醫(yī)療保障基金飛行檢查

(相關(guān)資料圖)

5類情形可啟動醫(yī)保基金飛行檢查

為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查，規(guī)范飛行檢查工作，近日，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，自2023年5月1日起施行。

5種情形可啟動飛行檢查

國家醫(yī)保局表示，《辦法》共5章、32條，規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容，為進一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要制度保障。

其中，《辦法》規(guī)定，有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以啟動飛行檢查：（一）年度工作計劃安排的；（二）舉報線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；（三）醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；（四）新聞媒體曝光，造成重大社會影響的；（五）其他需要開展飛行檢查的情形。

被檢地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)要求被檢查對象及時整改檢查發(fā)現(xiàn)的問題，依法依規(guī)對反饋意見中涉嫌違法違規(guī)的情形進行處理：（一）對確有應(yīng)受行政處罰的違法行為，依法作出行政處罰；（二）對違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，交由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議約定進行處理；（三）對涉嫌違紀、職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索，按規(guī)定移送紀檢監(jiān)察機關(guān)；（四）對涉嫌違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，應(yīng)當(dāng)由其他部門處理的，移送相應(yīng)部門處理；（五）其他需要進行處理的情形，按規(guī)定處理。

去年各省追回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金22.9億元

《辦法》要求，組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將飛行檢查結(jié)果納入對被檢地醫(yī)療保障行政部門工作的綜合評價體系，并對飛行檢查結(jié)果處理情況進行督導(dǎo)，適時組織力量開展飛行檢查“回頭看”。

據(jù)悉，2019年以來，國家醫(yī)保局累計派出飛行檢查組184組次，飛行檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)384家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元，綜合運用協(xié)議管理、行政處罰、行刑銜接、行紀銜接等多種方式，依法對各類違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為進行了嚴厲打擊。同時，各省參照國家飛行檢查模式廣泛組織省級飛行檢查，國家“建機制”“揭蓋子”“做示范”，各省“建隊伍”“查底子”“做推廣”。僅2022年各省就飛行檢查定點醫(yī)療機構(gòu)2756家，發(fā)現(xiàn)并追回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金22.9億元。

守護醫(yī)保基金安全持續(xù)遏制欺詐騙保

國家醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人指出，隨著《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》頒布實施，以及飛行檢查工作的全面推進，醫(yī)藥機構(gòu)“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但基金監(jiān)管總體形勢依然嚴峻，部分騙保行為由臺前轉(zhuǎn)入幕后，手段更隱蔽，造假更專業(yè)，作案手段不斷迭代翻新，查處難度逐漸加大。同時，歷年實踐也反映出現(xiàn)行飛行檢查制度在工作流程、權(quán)利義務(wù)、問題處理等方面還存在一些不足，不能充分滿足新形勢下的基金監(jiān)管工作要求，制度保障力度有待加強。為進一步加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作，切實完善飛行檢查機制，優(yōu)化飛行檢查程序，規(guī)范飛行檢查行為，為法治化、規(guī)范化、科學(xué)化開展飛行檢查提供制度保障，持續(xù)嚴厲打擊欺詐騙保行為，國家醫(yī)保局結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章、飛行檢查實踐經(jīng)驗等內(nèi)容，經(jīng)過多次調(diào)研、研討，多輪征求系統(tǒng)內(nèi)部、相關(guān)單位、社會公眾等意見建議，歷時2年制定了該《辦法》。

“出臺《辦法》的目的就是為了進一步守護醫(yī)保基金安全。”上述負責(zé)人表示，及時出臺《辦法》，有效提升制度保障層級，進一步發(fā)揮飛行檢查利劍震懾效應(yīng)與引領(lǐng)示范作用，持續(xù)遏制欺詐騙保普發(fā)、頻發(fā)勢頭，切實強化定點機構(gòu)自律管理，全面營造“不敢騙、不想騙”的社會氛圍，堅決守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”。在現(xiàn)行基金監(jiān)管方式中，飛行檢查側(cè)重于點、專項整治側(cè)重于線、日常監(jiān)管側(cè)重于面。《辦法》進一步擴大了啟動檢查的情形和形式，強調(diào)了對違法違規(guī)使用基金行為實施綜合打擊，確保飛行檢查能夠精準、快速、徹底撕開“問題口子”，實現(xiàn)“點上開花”，既發(fā)揮飛行檢查利劍震懾和打擊作用，又通過及時揭露普遍性、典型性、苗頭性、領(lǐng)域性等問題，促進基金監(jiān)管工作的“點線面”結(jié)合，有效推動構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系，從而不斷提高基金使用效率，切實維護醫(yī)保基金安全。文/本報記者 解麗