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杜絕“天價藥”進醫保是國家醫保目錄調整一以貫之的原則，但何為“天價”？醫保基金能夠承受的最高限額是多少？一直沒有明確的標準。

在3日舉行的國家醫保藥品目錄調整新聞發布會上，2021年國家醫保談判藥品基金測算專家組組長鄭杰表示，按照限定的支付范圍，目前國家醫保目錄內所有藥品年治療費用均未超過30萬元。

鄭杰在會后接受第一財經采訪時表示，由醫保基金支付的年治療費用30萬元這一“天花板”不是人為設定出來的，而是統計出來的。現在醫保目錄中近3000個藥品，醫保基金最高支付額就是30萬元。

“一年30萬元已經是一個比較高的支出了，不能再高，否則，醫保基金就難以承受了。”鄭杰說。

自國家醫保局成立以來，已經開展了4次國家醫保藥品談判工作，4年來有507個新藥納入報銷。在不斷學習探索中，國家醫保藥品談判各項工作機制日趨完善，測算評估方法更加科學。

鄭杰表示，基金測算的基礎是堅持總量控制、嚴格預算管理，盡力而為、量力而行，在基金可持續的基礎上不斷提高老百姓的保障水平，因此，在測算具體藥品價格之前，最先要做的就是合理設置基金預算上限，而后在預算范圍內測算藥品比價關系，確保基金安全運行、不失控。

此次國談備受關注的兩個“天價藥”，分別為曾經“70萬元一針”的諾西那生鈉注射劑，以及120萬元一針的CAT-T抗癌藥，前者通過大幅降價進入了醫保，后者則沒有走到談判那一步。

進入醫保的諾西那生鈉注射劑，由于企業和醫保局簽訂了保密協議，進入醫保的價格還沒有公布。但根據年30萬元這一醫保支付的最高限額以及70%的報銷比例，可以推算諾西那生鈉注射劑進入醫保的價格遠低于之前的市場價。早在今年初，諾西那生鈉注射劑價格已經由此前的70萬元一針降至55萬元一針。

醫科院腫瘤醫院教授石遠凱在前述發布會上表示，諾西那生鈉注射劑經過談判后大幅降價，已達到多數患者可承受范圍之內。此外，石遠凱還表示，達雷妥尤單抗注射液等年治療費用超過100萬元的“天價藥”，經談判全部降至30萬元以下。

鄭杰認為，目錄調整工作首要原則就是“保基本”，基金測算工作是實現“保基本”的重要防線。在整個基金測算工作中，職責定位是充分評估基金和患者的負擔水平，測算給出可承受的建議支付標準。

“有人認為談判就是殺價，越低越好，這是對這項工作的曲解，基金測算追求的不是最低價，而是合理價。結合我國城鄉居民人均可支配收入等，綜合考慮患者個人負擔可承受能力，通過測算找到一個絕大部分患者都能夠用得起的價格，最大范圍惠及百姓，這樣的談判才有意義。”鄭杰說。

本次醫保目錄調整，共計74種藥品新增進入目錄，11種藥品被調出目錄。從談判情況看，67種目錄外獨家藥品談判成功，平均降價61.71%。

鄭杰對第一財經表示，患者的承受能力是醫保目錄談判必須考慮的因素，不僅要讓患者用得上，還要讓患者用得起。以120萬元一針的“天價藥”為例，即使醫保支付之后，對患者來說一年還要支付幾十萬元，并沒有解決患者的問題，這就是某抗癌藥最終沒有進入醫保談判的重要原因。

鄭杰還表示，兒童用藥、罕見病用藥、婦科用藥、新冠肺炎相關治療用藥等符合政策導向以及重大創新藥品，都是基金測算中的加分項。

在此次目錄調整中，國家醫保局牢牢把握“保基本”的功能定位，將基金可承受作為必須堅守的“底線”，著力滿足廣大參保人基本用藥需求。緊盯國家新冠疫情防控大局，及時將相關治療用藥納入支付范圍，以實際行動助力疫情防控。通過引導藥品適度競爭、以量換價等措施，部分目錄內藥品再次降價，為購買性價比更高的藥品騰出基金空間，成功實現藥品保障升級換代。

在保證基金安全的前提下，取消部分藥品的支付限定，擴大受益人群，大幅提升藥品可及性和用藥公平性。新納入藥品精準補齊腫瘤、慢性病、抗感染、罕見病、婦女兒童等用藥需求，共涉及21個臨床組別，患者受益面廣泛。

鄭杰表示，為了能夠使有限的基金發揮最大效率，除了嚴格目錄外藥品準入，根據規則，對目錄內競爭環境發生變化、超過準入協議預算等情況的部分藥品也進行了再次降價。對于這部分藥品通過談判節省下來資金，可以進一步用來購買性價比更高的藥品，從而實現了更高層次的“保基本”。

“因此我們可以看到藥品談判發展到今天，已不僅是新藥進目錄，還有著調整目錄內藥品結構的作用，真正做到了藥品目錄的動態化管理，提升了醫保藥品的保障水平。”鄭杰說。